Rak piersi

  • Objawy kliniczne

Brak charakterystycznych objawów klinicznych wczesnego raka piersi (stwierdzony jedynie w mammografii lub USG). „Książkowe” objawy: wciągnięcie skóry, guz, owrzodzenie, powiększenie węzłów chłonnych pachy, to objawy zaawansowanego raka piersi. Objawy te uzależnione są również od lokalizacji wtórnych ognisk choroby. Warto zwrócić uwagę na objawy mogące świadczyć o przerzutach odległych - bóle kostne, dolegliwości będące skutkiem ognisk wtórnych w wątrobie i płucach.

  • Nieprawidłowości w badaniach pomocniczych

Zmiany w badaniu mammograficznym, w badaniu USG lub w badaniu rezonansu magnetycznego, mają decydujące znaczenie dla dalszych kroków diagnostycznych.

  • Przebieg naturalny

Rak piersi nieleczony prowadzi do rozsiewu choroby i zgonu. Obserwowana w końcu XIX wieku grupa nieleczonych kobiet chorych na raka (tzw. seria Bloom’a) pozwoliła zaobserwować najdłuższe przeżycia sięgające ośmiu lat.

  • Rozpoznanie

Do niedawna obowiązywała zasada zgodności trzech cech – obrazu klinicznego, obrazu badań dodatkowych (mammografii) i wyniku badania mikroskopowego (wynik biopsji). Wczesne rozpoznanie zmian stwierdzanych tylko w mammografii, bez zmian w badaniu klinicznym, zmieniła tę zasadę, obecnie uznaje się, że wystarczy dla decyzji o leczeniu wynik mammografii i badania mikroskopowego.

  • Zaawansowania kliniczne

Wg klasyfikacji TNM oceniany jest stopień zaawansowania choroby. Wielkość guza, cecha T(tumor), stan węzłów chłonnych, cecha N(noduli), ewentualna obecność przerzutów odległych, cecha M(metastases). Ocena tych trzech cech pozwala na określenie stopnia zaawansowania klinicznego, od stopnia wczesnego I-stopień, do IV- stopnia, choroby uogólnionej. Granica operacyjności – możliwości leczenia operacyjnego, to III A stopień.

  • Klasyfikacja patomorfologiczna

Główne rozpoznawane typy, to raki przedinwazyjne, czy nieinwazyjne – raki powstałe w miejscu, bez skłonności do dawania przerzutów odległych i raki inwazyjne, naciekające, dające przerzuty. W grupie raków naciekających najczęstsze postacie, to rak przewodowy i zrazikowy. Szczegółów analiza mikroskopowa, z użyciem technik immunohistochemii, pozwala zidentyfikować kilkadziesiąt podtypów, co nie ma zasadniczego znaczenia dla klinicysty, jest wykorzystywane w badaniach naukowych. Warto pamiętać o rzadkiej postaci raka piersi, raka Pageta, który objawia się powierzchownym owrzodzeniem pełzającym wokół przewodów wyprowadzających z brodawki

Badanie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej pozwala ustalić rozpoznanie raka, rzadko można ustalić typ raka. Badanie wycinka, lub badanie całego guza pozwala na określenie typu raka, stopnia złośliwości (G - grading) i stwierdzić obecność lub brak receptorów hormonalnych (ER, PGR) i obecność lub brak antygenu HER-2.

Dodatkowe badania pozwalają zidentyfikować jeszcze kilkadziesiąt cech raka, które jednak jak dotychczas nie przekładają się na istotne decyzje terapeutyczne.

  • Rozpoznanie różnicowe

W rozpoznaniu różnicowym warto pamiętać, że nie każdy guz piersi jest rakiem, może to być włókniak, ognisko zwyrodnienia tkanki gruczołowej (Mastopatia, dysplazja, czy torbiel). Nawiązując do wcześniejszych informacji, warto też pamiętać, że nie każdy rak musi być guzem, może to być tak jak w raku Pageta powierzchowne owrzodzenie.

  • Rokowanie

Rokowanie uzależnione jest od zaawansowania choroby w momencie rozpoczęcia leczenia i szanse na wyleczenie są bliskie 100% w przypadku raka w miejscu – przedinwazyjnego i raka inwazyjnego, bez przerzutów do węzłów chłonnych pachy, nie przekraczającego 1 cm w największym wymiarze. W miarę wzrostu zaawansowania, szanse na wyleczenie maleją, a w stadium czwartym, to znaczy gdy stwierdza się przerzuty odległe, można wprawdzie stosując różne kombinacje chemio i hormonoterapii uzyskać wieloletnie przeżycie, jednak bez szans na trwałe wyleczenie.

  • Leczenie rekomendowane

Podstawa leczenia jest leczenie chirurgiczne, które polega na usunięciu zmiany chorobowej (ogniska raka) z marginesem tkanek zdrowych i wykonaniu biopsji, lub usunięciu węzłów chłonnych pachy. Standardowe leczenie stosowane od końca XIX wieku, polega na usunięciu całej piersi wraz z mięśniami piersiowymi i węzłami chłonnymi pachy. N.b operacja znana jako mastektomia Halsteda stała się kanonem chirurgii onkologicznej jako operacja blokowa, usunięcie narządu wraz z chorobą i regionalnymi węzłami chłonnymi. Leczenie oszczędzające, zachowanie piersi po usunięciu guza i węzłów chłonnych, wymaga uzupełniającej radioterapii na pozostawioną pierś. Leczenie oszczędzające jest zawsze leczeniem skojarzonym, chirurgia + radioterapia. Wskazania do stosowania leczenia uzupełniającego chemicznego lub hormonalnego ustalane są każdorazowo po uzyskaniu wyniku badania mikroskopowego usuniętej choroby. Rekomendowane jest leczenie uzupełniające wówczas, gdy wielkość guza przekracza 1 cm, gdy stwierdza się przerzuty do węzłów chłonnych pachy, gdy guz ma wysoki stopień złośliwości. Na wybór leczenia ma też wpływ obecność lub brak receptorów hormonalnych w guzie, obecność antygenu HER-2, jak również stan hormonalny pacjentki. W leczeniu uzupełniającym chorych i w leczeniu chorych w stadium rozsianej choroby stosowanych jest kilkanaście programów skojarzonego leczenia chemicznego. U chorych z obecnością receptorów hormonalnych w guzie często stosowane jest uzupełniająca hormonoterapia przez okres do pięciu lat po operacji.

  • Powikłania leczenia

Powikłaniem leczenia chirurgicznego jest najczęściej obrzęk kończyny strony operowanej i ograniczenie ruchomości w stawie barkowym. Pozostałe powikłania leczenia związane ze stosowana chemio lub hormonoterapia są typowe dla ryzyka związanego ze stosowanym programem leczenia.

  • Leczenie w ciąży

Rak piersi w ciąży zwykle jest wykrywany w stadium bardziej zaawansowanym – przeciwwskazanie do mammografii, niejednokrotnie przebiega bardziej dynamicznie. Ze względu na przeciwwskazanie do leczenia napromienianiem, w ciąży leczeniem z wyboru jest mastektomia. Do rozważenia leczenie oszczędzające w trzecim trymestrze ciąży, gdy radioterapia może być stosowana po rozwiązaniu. W leczeniu chemicznym możliwe jest stosowanie leków, o których wiadomo, że nie przechodzą przez barierę łożyskową.

  • Rehabilitacja

Postępowanie rehabilitacyjne rozpoczynać się powinno przed operacją i być kontynuowane po operacji, z nauką masażu i działania przeciw obrzękowego, które powinno być stosowane stale. W niektórych przypadkach do rozważenia rekonstrukcja piersi, która może być wykonana z użyciem tkanek własnych pacjentki lub wszczepialnych ekspanderów lub protez.

Zasada powinno być stosowanie protez zewnętrznych nie tylko ze względów estetycznych, ale również ze względu na zmniejszenie ryzyka skrzywienia kręgosłupa.

  • Obserwacja po leczeniu

Standardem zaakceptowanym przez ośrodki referencyjne jest badanie przedmiotowe raz na trzy miesiące, mammografia pozostawionej piersi raz na rok i badanie radiologiczne klatki piersiowej raz na rok.